نموذج طلب مساعدة طبية

​​​​​* حقل اجباري

يعبأ من قب​​ل ولي/ة أمر​ الطالب/ة


שם התלמיד

שם האב

שם משפחה

מספר ת"ז

ת.לידה . נא להזין לפי הדוגמא הבאה: dd/mm/yyyy

מכיתה

בביס

עיר

לכיתה

לביס

כתובת

מס רחוב

מס בית

יש להזין במבנה: קידומת, מקף ו-7 ספרות לדוגמא 053-1234567

דואל

المرجو ارفاق الشهادات والمستندات الثبوتية التالية

סוגי קבצים: pdf, doc, docx, jpg, gif, png. עד גודל של 2 mb
סוגי קבצים: pdf, doc, docx, jpg, gif, png. עד גודל של 2 mb

​​